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CASOS CLÍNICOS DE EPILEPSIA

STATUS EPILEPTICUS EN CONTEXTO DE ENCEFALOPATÍA POR CONTRASTE BASADO EN GADOLINIO INTRATECAL

Autor/es:
Pablo Cabezudo García; Teresa Muñoz Ruiz y Nicolás Lundahl Ciano Petersen
Hospital Regional Universitario de Málaga (Málaga)

Motivo de la consulta

Sospecha hipotensión de líquido cefalorraquídeo

Antecedentes

Mujer de 66 años sin antecedentes personales o familiares de epilepsia. Parto normal. Desarrollo psicomotor normal. No crisis febriles.

Hipoacusia neurosensorial derecha de larga data de etiología no filiada. Maculopatía seca. Asma. Sin tratamiento crónico.

Exploración clínica

Normal salvo rigidez de nuca. No focalidad neurológica.

Enfermedad actual

Paciente de 66 años remitida desde ORL a consultas externas de Neurología para valoración de hallazgos en RM cerebral con gadolinio, que fue solicitada durante estudio de vértigo de características periféricas. Se objetivan hallazgos compatibles con hipotensión de LCR como primera posibilidad (Archivo 1). La paciente durante anamensis refiere cefalea con maniobras de valsalva.

Ingresa para estudiar localización de fuga de LCR. Se decide realizar mielografía mediante RM con contraste intratecal basado en gadolinio (gadobutrol, Gadovist®). Para la introducción del mismo se realiza punción lumbar traumática, confirmándose hipotensión de LCR (presión de salida 4cmH2O). Se introduce en espacio subaracnoideo 1 ml de Gadovist® (1.0mmol de gadobutrol, equivalente a 157.25mg de gadolinio). La paciente comienza escasos minutos después con alteración del nivel de conciencia, comportamiento anómalo y movimientos tipo automatismos en forma de frotarse ambos ojos. No puede realizarse RM por agitación. Minutos después sufre crisis generalizada tónico-clónica (CGTC) que cede con diazepam i.v, período postcrítico posterior sin recuperación. La paciente se encuentra afebril en todo momento. Se administra 1.500mg de levetiracetam (LEV) i.v. A pesar esto la paciente presenta de manera intermitente automatismos de rascado con ambas manos de forma alternante, versión cefálica forzada hacia la derecha, episodios de midriasis bilateral, cianosis con desaturación  y movimientos de características mioclónicas en ambos músculos frontales sin recuperación entre episodios compatible con status epiléptico. Se administra lacosamida (LCM)  200mg i.v, valproico (VPA) 1gramo i.v y fenitoína (PHT) 1gramo i.v de forma secuencial al no ceder la clínica. Se realiza TAC Craneal urgente (ver imágen de portada) descartándose patología estructural o vasoespamo como causa del cuadro en contexto de posible empeoramiento de hipotensión LCR por punción lumbar y objetivándose material de contraste en el espacio subaracnoideo cerebral (ver imagen de portada). Se sospecha entonces como origen del status epiléptico toxicidad por gadolinio. Se solicita RM Cerebral urgente y se realiza EEG convencional

Pruebas complementarias

– RM Cerebral con gadolinio intravenoso (Archivo 1)

– TAC Craneal urgente con gadolinio intratecal (Imagen de portada)

– RM Cerebral urgente con gadolinio intratecal (Archivo 2)

– EEG convencional (archivo 3)

Diagnóstico

Status epilepticus en contexto de encefalopatía por contraste basado en gadolinio intratecal

Tratamiento

– Metilprednisolona 1 gramo i.v cada 24 horas x 5 días

– LCM 200mg i.v cada 12 horas

– LEV 1500mg i.v cada 12 horas

Evolución

Además de tratamiento con fármacos antiepilépticos la paciente recibió tratamiento con megadosis de corticoides i.v y posteriormente prednisona oral en pauta descendente. Se desestimó lavado/evacuación de gadolinio mediante drenaje lumbar ante la posibilidad de empeorar la hipotensión de LCR. Se realizó EEG convencional objetivándose foco irritativo temporal derecho y FIRDA (archivo 3). La paciente mejoró progresivamente del nivel de conciencia y desaparecieron los movimientos de origen epiléptico en unas 72 horas desde el inicio del cuadro. Requirió estancia en cuidados intensivos pero sin requerir ventilación mecánica. Una vez recuperado el nivel de conciencia la paciente presenta amnesia retrograda que comprende hasta varias semanas previas al ingreso. Al alta sin crisis epilépticas, mejoría del cuadro amnésico y en EEG desparece focalidad irritativa pero persiste FIRDA. Tratamiento al alta LCM 100mg cada 12 horas v.o, LEV 1gr cada 12 horas y prednisona en pauta descendente. No se consiguió identificar fuga de LCR pero mejoría espontánea de higromas en RM de control.

Comentarios

A pesar de que los contrastes basados en gadolinio por vía intravenosa se consideran relativamente seguros, es conocido la existencia de reacciones de hipersensibilidad y toxicidad sistémica sobretodo en pacientes con insuficiencia renal, siendo la estimación de  toxicidad neurológica  en los estudios iniciales del 1%. Actualmente el uso de este tipo de contrastes por vía intratecal no están aprobados por la FDA y no aparecen en la ficha técnica del producto, no obstante, existen varias publicaciones en las cuales se describe una buena seguridad, incluso con dosis similares utilizada en nuestra paciente, aunque la tendencia es de utilizar dosis menores (entre 0.25 y 0.5mmol de gadolinio). Los casos descritos en la literatura de encefalopatía por administración intratecal de gadolinio son escasos y relacionados con dosis muy altas del mismo. En estos casos además de tratamiento con  fármacos antiepilépticos se utiliza corticoides a dosis altas así como en ocasiones se coloca drenaje lumbar para acelerar la eliminación de gadolinio. En la mayoría de los casos descritos la fase aguda del cuadro dura aproximadamente una semana y se resuelve integramente aunque en ocasiones puede quedar epilepsia diferida.

Presentamos el caso de una paciente que desarrolla status epilepticus tras administración de una dosis relativamente baja de contraste comparado con las utilizadas en los escasos casos descritos en la literatura. Son de interés los hallazgos en EEG encontrados en nuestra paciente (FIRDA), que a pesar de ser inespecíficos, no hemos encontrado descripción encefalográfica en publicaciones previas y la refractariedad del status epiléptico. En nuestro caso no se objetivó en pruebas de imagen la presencia de vasoespasmo aunque si está descrito. El mecanismo por el cual se produce la encefalopatía y las crisis epilépticas probablemente tenga relación con la similaridad iónica del gadolinio con la del Ca+, lo que podría conllevar a interacciones en los procesos normales llevados a cabo por este último.

Sugerimos que en el caso de realizar mielografía mediante RM con gadolinio intratecal se use la menor dosis posible (menor a 0.5mmol) y que debe tenerse en cuenta a pesar de su excepcionalidad el desarrollo de un cuadro encefalopático tóxico con crisis epilépticas, incluso status epilepticus.

Bibliografía

– Arsenault TM, King BF, March JW Jr, Goodman JA, Weaver AL, Wood CP, Ehman RL. Systemic gadolinium toxicity in patients with renal insufficiency and renal failure: Retrospective analysis of an initial experience. Mayo Clin Proc 1996; 71:1150-1154.

-Tali ET, Ercan N, Kaymaz M, Pasaoglu A, Jinkins JR. Intrathecal gadolinium (gadopenetate dimeglumine)-enhanced MR cisternography used to determine potential communication between the cerebrospinal fluid pathways and intracranial arachnoid cysts. Neuroradiology 2004; 46:744-754

– Arlt S, Cepek L, Rustenbeck HH, Prange H, Reimers CD. Gadolinium encephalopathy due to accidental intrathecal administration of gadopentetate dimeglumine. J Neurology 2007; 254:810-812. Epub 2007 Apr 2

– Li L, Gao FQ, Zhang B, Luo BN, Yang ZY, Zhao J. Overdosage of intrathecal gadolinium and neurological response. Clin Radiol. 2008 Sep;63(9):1063-8. doi: 10.1016/j.crad.2008.02.004.

– Park K, Im SB, Kim BT, Hwang SC, Park JS, Shin WH. Neurotoxic manifestations of an overdose intrathecal injection of gadopentetate dimeglumine. J Korean Med Sci. 2010 Mar;25(3):505-8. doi: 10.3346/jkms.2010.25.3.505. Epub 2010 Feb 17.

– Kapoor R, Liu J, Devasenapathy A, Gordin V. Gadolinium encephalopathy after intrathecal gadolinium injection. Send to Pain Physician. 2010 Sep-Oct;13(5):E321-6.

– Safriel Y, Ang R, Ali M. Gadolinium use in spine pain management procedures for patients with contrast allergies: Results in 527 procedures. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31:325-331

– Rogosnitzky M, Branch S. Gadolinium-based contrast agent toxicity: a review of known and proposed mechanisms. Biometals. 2016 Jun;29(3):365-76. doi: 10.1007/s10534-016-9931-7. Epub 2016 Apr 6.