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CASOS CLÍNICOS DE EPILEPSIA

¿Se operan las encefalopatías epilépticas con manifestaciones bilaterales?

Autor/es:
Maria Isabel Vanegas, Javier Aparicio, Alia Ramírez, Victoria San Antonio Arce
Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)

Motivo de la consulta

Paciente varón de 3 años y 9 meses de edad, con epilepsia farmacorrefractaria con espasmos epilépticos y crisis tónicas y atónicas de debut a los 17 meses de vida, con retraso global del desarrollo asociado, en contexto de malformación del desarrollo cortical frontal derecha, que ingresa en la Unidad de Epilepsia para valoración prequirúrgica.

Antecedentes

Antecedentes familiares sin interés. No antecedentes de epilepsia ni otras enfermedades neurológicas. Padres sanos no consanguíneos. Hermano mayor sano.

Embarazo controlado sin incidencias. Parto a término de peso adecuado. Buena adaptación neonatal, sin requerir ingreso. Desarrollo psicomotor referido como normal hasta los 17 meses de vida (momento del debut de la epilepsia): sonrisa social a los 2 meses, gateo a los 8 meses, deambulación autónoma a los 13 meses, primeros bisílabos propositivos a los 12 meses.

Exploración clínica

Peso 16 kg (p40), talla 112cm (p98), PC: 49 cm (p7). No dismorfias. No discromías. Buen nivel de vigilia. Persecución visual presente, sonrisa social presente. Empatía selectiva. No atención compartida. Comprende órdenes simples, con pobre lenguaje expresivo (algunos bisílabos propositivos), sin llegar a formar frases. Conducta algo hiperactiva. Pupilas isocóricas, reactivas. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza, tono y reflejos osteotendinosos normales y simétricos. Sedestación estable, marcha algo inestable con deambulación autónoma. Lateralidad no bien definida (utiliza indistintamente ambas manos). Resto de exploración sin alteraciones.

Enfermedad actual

Debut de epilepsia a la edad de 17 meses en forma de espasmos epilépticos en salvas, de predominio al despertar, caracterizados por caída cefálica hacia delante con desviación de la mirada hacia arriba y elevación en extensión de ambas extremidades superiores, con rápida recuperación del tono muscular axial. En su centro de origen se realiza Vídeo-EEG en el que se observan anomalías epileptiformes interictales focales temporales bilaterales que tienden a generalizarse durante el sueño. Se realiza RM cerebral de 1,5T con hallazgo de anomalía frontal derecha sugestiva de displasia cortical focal. A nivel terapéutico se pauta inicialmente Valproato sin control de las crisis. Se agregan progresivamente diferentes fármacos antiepilépticos (FAE), a pesar de lo cual persisten las crisis epilépticas, por lo que es remitido a Unidad de Epilepsia para valoración prequirúrgica. Al momento de la evaluación, con 3 años 9 meses de edad, presenta por anamnesis espasmos epilépticos en salvas de predominio al despertar, semiológicamente similares a las del debut, con duración de la salva 2-3 minutos, y frecuencia de 5-6 ocasiones por día, todos los días. Refieren traumatismos asociados en contexto de caídas durante las crisis. Asocia, desde el debut de la epilepsia, un retraso global del desarrollo con mayor afectación en la comunicación.

Pruebas complementarias

– RM cerebral 1.5T al debut en su centro de origen: asimetría de plegamiento del córtex frontal derecho más periférico y más dudoso en temporal, junto con una asimetría en la mielinización que podría corresponderse a una anomalía del desarrollo del córtex.

– Potenciales evocados auditivos y visuales: Normales

– Screening metabólico en sangre, orina y LCR: Normal

– Estudio genético: array-CGH sin alteraciones significativas.

Diagnóstico

-Epilepsia farmacorrefractaria con espasmos epilépticos de debut a los 17 meses de vida.

-Retraso global del desarrollo.

-Sospecha de displasia cortical focal derecha.

Tratamiento

Tratamientos previos:

El paciente había recibido múltiples fármacos antiepilépticos con anterioridad.

Tratamiento al momento de la evaluación en la Unidad de Epilepsia:

Valproato 100 mg/ml: 1.5-0-1.5 ml (18 mg/kg/día).

Lamotrigina 25 mg:1.5 – 0 – 1.5 compr (4.5 mg/kg/día)

Clobazam 10 mg: ½ -0-1 compr (0.9 mg/kg/día)

Evolución

Se trata de un paciente de 3 años 9 meses de edad con una epilepsia farmacorrefractaria con espasmos epilépticos de debut a los 17 meses de edad y un reatraso global del desarrollo moderado con principal afectación del lenguaje de aparición con el debut de la epilepsia. Las crisis persisten con frecuencia pluricotidiana a pesar de múltiples tratamientos antiepilépticos y aunque los vídeo-EEGs previos no muestran anomalías localizadoras ni lateralizadoras, en una RM de 1,5 T se sospecha una displasia cortical focal frontal derecha y se ha realizado un screening metabólico y un array-CGH para descartar otras posibles causas del cuadro clínico, por lo que se remite a la Unidad de Epilepsia para valorar posibilidad de cirugía resectiva.

Una monitorización video-EEG prolongada de 48 horas de duración muestra un patrón encefalopático con actividad epileptiforme interictal multifocal sin predominio en una localización ni en un hemisferio. A pesar de mantener el tratamiento antiepiléptico a la dosis habitual, se registraron múltiples crisis de características habituales, en forma de espasmos con componente atónico +/- tónico, sin elementos semiológicos o patrón EEG ictal claramente localizadores o lateralizadores. En la evaluación neuropsicológica se observa un retraso global del desarrollo, destacando mejor rendimiento en motricidad (puntuación típica por Vineland 81), y mayor afectación en la comunicación (puntuación típica por Vineland 53).

A pesar de que en la monitorización vídeo-EEG prolongada, al igual que en los registros Vídeo-EEG previos, tampoco se encuentran elementos localizadores ni lateralizadores, dado que en la RM cerebral de 1,5T previa existe una sospecha de displasia cortical focal frontal derecha, y dado que existen datos clínicos -el inicio tardío de los espasmos epilépticos y el desarrollo psicomotor normal hasta el debut de la epilepsia- que apuntan a una posible lesión estructural focal potencialmente operable como causa de su cuadro clínico, se decide ampliar el estudio para tratar de confirmar esta posibilidad.

Una RM cerebral de 3T con protocolo de epilepsia, confirmó la presencia de una displasia cortical focal en la región frontal basal derecha, afectando el córtex mesial de la región órbito-frontal, parte de cíngulo anterior y lateralmente giro frontal inferior y medio. No se observan anomalías corticales en otras localizaciones.

Se decide iniciar tratamiento con corticoides con fines diagnósticos, con el objetivo de valorar si la actividad epileptiforme intercrítica adquiere una focalidad congruente con la lesión forntal derecha. Con la corticoterapia se objetivó en el EEG interictal una actividad de fondo normalizada, no encefalopática, con focalización de las anomalías interictales a la región fronto-central parasagital derecha que podrían ser compatibles con la lesión descrita en la RM cerebral. Se realiza además 18FDG-PET cerebral que muestra un hipermetabolismo frontal derecho, que podría ser ictal dado que en el EEG se registra una crisis tras la inyección del isótopo. Con estos datos, se recomienda cirugía de la epilepsia en forma de resección/desconexión frontal derecha.

Se lleva a cabo cirugía de la epilepsia a la edad de 4 años y 9 meses, en forma de lobectomía frontal derecha, sin presentar complicaciones. En el post-operatorio se objetiva asimetría motora y alteración de la marcha transitorias (posible síndrome de área motora suplementaria) que se resuelven 1 mes después de la cirugía con rehabilitación. Respecto al control de la epilepsia, permanece libre de crisis desde el primer día tras la cirugía (Engel Ia), sin déficit a nivel motor. En el estudio de anatomía patológica se confirma la presencia de una displasia cortical focal tipo IIa. Se inicia retirada gradual de FAEs a partir de los 3 meses de la intervención (Lamotrigina), actualmente en biterapia con Valproato y descenso progresivo de Clobazam, permaneciendo libre de crisis y con vídeo-EEGs dentro de la normalidad tras 9 meses de la cirugía. Después de la intervención, la familia refiere una mejoría nivel motor y cognitivo, destacando a nivel de la valoración neuropsicológica, respecto a la evaluación preoperatoria, un aumento en las puntuaciones directas en todas las áreas evaluadas, si bien las puntuaciones típicas (en relación con su grupo de edad) permanecen estables.

Comentarios

Nuestro paciente ejemplifica un caso de displasia cortical focal que se manifiesta en forma de encefalopatía epiléptica con retraso global del desarrollo y epilepsia farmacorrefractaria en la que destacan las crisis en forma de espasmos sin elementos lateralizadores y a nivel del EEG anomalías epileptiformes multifocales, a pesar de la causa estructural focal subyacente. Este fenómeno ha sido previamente descrito en niños en los primeros años de vida, así como la evolución tras cirugía resectiva, que no es en estos casos peor que cuando se observan en el vídeo-EEG anomalías localizadoras o lateralizadoras.

Sin embargo, las encefalopatías epilépticas con espasmos pueden deberse a causas metabólicas o genéticas, que pueden asociar anomalías en la RM cerebral, incluso en forma de displasias corticales focales o aparentemente focales. Los resultados de la cirugía de la epilepsia en estos casos no son buenos, con la excepción de casos de epilepsia focal en pacientes con mutaciones de genes relacionados con la vía m-TOR, que pueden ser candidatos a cirugía.

La principal dificultad en estos casos radica en distinguir una situación de la otra. La presencia de asimetrías, aun sutiles, en las manifestaciones clínicas o EEG, pueden apuntar a una causa estructural focal, potencialmente tratable con cirugía, aun en ausencia de anomalías claras en la RM cerebral. En nuestro caso, el inicio tardío de los espasmos y el desarrollo psicomotor normal hasta el debut de la epilepsia, apoyan también la posibilidad de una lesión focal como causa del cuadro clínico, a pesar de las manifestaciones no claramente lateralizadoras ni localizadoras. A destacar el papel de los corticoides como herramienta diagnóstica, con el objetivo de focalizar la actividad epileptiforme y permitir evaluar su congruencia con los hallazgos de la resonancia magnética.

La cirugía de la epilepsia puede ser una opción terapéutica en casos seleccionados de encefalopatía epiléptica, a pesar de las manifestaciones bilaterales sin elementos localizadores ni lateralizadores. Una intervención quirúrgica precoz en estos casos puede asociarse a un mejor pronóstico en cuanto al control de la epilepsia y el desarrollo psicomotor. Por este motivo, los estándares internacionales recomiendan que todo paciente con una encefalopatía epiléptica sea derivado de forma temprana a una Unidad de Epilepsia Pediátrica.

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